個案編號：

通報日期： 年 月 日

兒童姓名

出生日期

年月日

性別

□男□女

身份證字號

監 護 人

與兒童關係

父母

國籍

父：□大陸□印尼□越南□其他：

聯 絡 人

母：□大陸□印尼□越南□其他：

電 話

（日）

（夜）

是否為原住民

□是 □否

領有身心

障礙手冊

□有，身心障礙類別： 等級： 鑑定醫院： 鑑定日期：

□申請中□無，但為：□疑似發展遲緩 □明確為發展遲緩（診斷證明： 醫院）

戶籍地址

重大傷病卡

□有 □無

聯絡地址

疾病名稱

幼兒在下列哪些方面出現問題：(可複選)

□語言表達或理解

□粗動作發展

□細動作發展

□社會及情緒發展

□認知發展

□生活自理能力

□視力問題

□聽力問題

□重要器官失去功能

□疾病

□高危險背景環境（如早產、低重兒、低社經家庭..等）

□其他：

幼兒在目前是否就學或接受治療：

□就學(學校、幼稚園、托兒所或機構名稱： 班別： )

□就醫(醫院名稱： 治療項目： )

□療育(機構名稱： 療育項目： )

□未就醫亦未就學

具體問題說明/特殊記載(請略說明)

家長接受服務意願(請略說明)

通報單位

通報人

聯絡電話

聯絡地址

受案社工員

單位主管

通報結果（以下欄位由通報中心填寫）

□不予受案，原因： □受案，受案日期： 年 月 日

通報回覆

□已回覆，回覆日期： 年 月 □免回覆

填寫說明為便於教育、社政及衛生單位規劃及提供零至六歲發展遲緩幼兒早期療育服務，請將疑似或確定為發展遲緩幼兒的資料填入空格內及勾選適當的項目，幼兒資料僅供行政單位運用，絕對予以保密；填畢後，請再檢查一遍，確定每一項目均已填妥。

※本表請以郵寄或傳真方式至「台中市兒童發展通報中心」（臺中市政府委託財團法人微龍教育基金會辦理），並請影印留存。地址：台中市北區民權路400號 傳真：（04）22083677 電話：（04）22083688